---
title: "Fiche d'inscription membre"
canonical: "https://www.monsterbasket.be/space/AUF/34373677/Fiche%20d'inscription%20membre"
format: markdown
---
[PDF](https://www.monsterbasket.online/media/Fiche_inscription.pdf)

| **Enfant** |
| --- |
| Nom de famille |  |
| Prénom |  |
| Date de naissance |  |
| Sexe |  |
| Nationalité |  |
| Adresse |  |
| Code postal |  |
| Commune |  |
| Poids |  |
| Taille |  |
| Main préférée |  |
| Niveau de basket | 0   -   1   -   2   -   3   -   4   -   5 |
| Pratique autre(s) sport(s) ? | Non - Oui, le(s)quel(s) ? |
| Mutuelle |  |

| **Questions (basket) ** | *à compléter uniquement par les nouveaux membres* |
| --- | --- |
| Pourquoi veux-tu jouer au basket ? |  |
| Pourquoi Monster Basket ? |  |
| Comment as-tu connu le basket ? |  |
| Quels sont tes rêves et ambitions au basket ? |  |
| Que souhaites-tu que le basket t'apporte ? |  |


| **Parents** |
| --- |
| Responsable légal 1 : nom de famille |  |
| Responsable légal 1 : prénom |  |
| Responsable légal 1 : e-mail |  |
| Responsable légal 1 : numéro tel |  |
| Responsable légal 2 : nom de famille |  |
| Responsable légal 2 : prénom |  |
| Responsable légal 2: e-mail |  |
| Responsable légal 2 : numéro tel |  |

| **Informa****tions supplémentaires sur l'enfant** |
| --- |
| - Les informations ci-dessous seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne.  Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données seront détruites un an après le séjour si aucun dossier n’est ouvert.
- Ce questionnaire doit être complété par vous-même ou par un médecin. Il est important de nous donner ces renseignements afin que votre enfant retire le maximum de plaisir de sa participation à nos activités. Les initiateurs disposent d’une trousse de premiers soins. Dans le cas de situation ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée du médécin, ils peuvent administrer les médicaments (du paracétamol, de la crème à l’arnica, de la crème ou un spray anti piqûre d’insecte, antiseptique pour le soin des plaies, gel cicatrisant pour soigner les brulures) à bon escient. |
| Y a-t-il des remarques concernant sa participation aux activités sportives ? | Non.  
Oui : lesquels et pourquoi ? |
| Est-il allergique à des médicaments ? | Non.  
Oui : lesquels ? |
| Votre enfant doit-il prendre des médicaments ? | Non.  
Oui : lesquels ? Quand ? En quelle quantité ? |
| Est-ce que l’enfant est autonome dans la prise de ses médicaments ? | Oui - Non |
| Est-ce que l’enfant a des allergies à certaines matières ou aliments ? | Non.  
Oui : lesquels et quelles en sont les conséquences ? |
| Est-ce que l’enfant est en situation de … | - diabète:   Oui - Non
- asthme:   Oui - Non
- épilepsie:   Oui - Non
- somnambulisme:   Oui - Non
- mal des transports:   Oui - Non
- affection cardiaque:   Oui - Non
- affection cutanée:   Oui - Non
- rhumatisme:   Oui - Non
- handicap mental:   Oui - Non
- handicap moteur:   Oui - Non
- autres: |
| Maladie(s) antérieure(s) de l’enfant et/ou opérations subies + année |  |
| Autres renseignements concernant votre enfant que vous jugez importants à signaler (problèmes de sommeil, incontinence nocturne, problèmes psychiques ou physiques, port de lunettes ou appareil auditif, … ) |  |
| Groupe sanguin |  |


*Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant les activités  ou par le service médical qui y est associé. J’autorise le médecin local à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de mon enfant, s’il s’agit d’une intervention chirurgicale.*

*Je m’engage à payer la somme de € 400 de cotisation pour l’année 2026 - 2027 (ou tarif préférentiel sous certaines conditions à € 250). Je paierai le montant sur le compte* *BE77 0689 5881 7442. *

Pour info: 

- Vous pouvez régler votre cotisation en plusieurs fois par prélèvement automatique mensuel. Les conditions suivantes s'appliquent: le montant mensuel est d'au moins € 40. Le paiement doit être crédité sur notre compte au plus tard le 5 de chaque mois.
- Indiquez toujours clairement le nom de l'enfant lors du prélèvement automatique.

*Nom et prénom du représentant légal:*

*Date:*

*Signature:*